Vyšetřovací zpráva havarovaného Boeingu: Za pád může technika, ale i postup pilotů

#Doprava

Publikováno: 25.10.2019

Hlavní kritika míří za americkým výrobcem letadel Boeing a systémem MCAS, který je v letadle 737 MAX novinkou. Společnost ho tam umístila, aby nové větší motory letadlo nepřevažovaly. "Návrh a certifikace systému MCAS, nezvažovala v dostatečné míře pravděpodobnost ztráty kontroly nad letadlem," uvádí závěrečná zpráva, kterou má k dispozici deník The Seattle Times. Veřejnosti má být zpráva představena během pátku. 

Podle zprávy Boeing změnil během vývoje původní plány s řídícím systémem MCAS. Místo změny o 0,6 stupňů systém dostal možnost ovládat náklon letadla až o dva a půl stupně. O systému MCAS rovněž piloti neměli dostatek informací. Kvůli tomu neměli přehled o poruše systému MCAS a nevěděli, co mají v daný moment dělat.

Krátce před nehodou předal kapitán řízení prvnímu důstojníkovi

Problémy s náklonem letadla zaznamenal nejprve kapitán, který se stroj snažil mnohokrát vyvážit. Poté, co se mu to podařilo, předal řízení prvnímu důstojníkovi. Krátce na to však začalo letadlo klesat a narazilo do moře. Vyšetřovatelé tak viní kapitána, že podle nich neřekl prvnímu důstojníkovi dost informací.

První důstojník si navíc podle zprávy nevedl dobře při výcviku. Podle vyšetřovatelů při letu rovněž nebyl schopen rychle najít požadovaný seznam úkonů v manuálu či udělat úkoly, které měl mít pečlivě naučené. V souvislosti s tím vyšetřovatelé doporučují, aby byly systémy v letadlech navrhované pro průměrné dopravní piloty, nikoliv jen pro velmi zkušené piloty.

Pro piloty byl boj s řídícím systémem těžký i po fyzické stránce. Vyšetřovatelé uvedli, že byl knipl, kterým piloti letadlo řídí, v poloze, kdy vyžadoval značnou sílu (přes 40 kilogramů) k vyrovnání.

Zpráva se věnuje i certifikačnímu procesu. Doporučuje, aby v budoucnu probíhala s dostatečným dohledem, nikoliv jako v případu 737 MAX, kde byly z kapacitních důvodů některé úkony delegovány z amerického úřadu FAA přímo na Boeing.

Havarované letadlo mělo problémy i před nehodou

Den před nehodou, 28. října 2018, pozorovali piloti na tom samém stroji problémy se senzory. Řídící systémy ukazovaly nesmyslná varování o rychlosti a výšce. Na rozdíl od osudného letu ale měli piloti štěstí, protože s nimi letěl další člen posádky na takzvaném jumpseatu. Toto sedadlo mohou zaměstnanci aerolinky využít pro bezplatné cesty letadlem. Třetí pilot jim s řešením problémů pomohl a kapitán po tom, co se začalo letadlo propadat, vypnul přívod elektrické energie do ocasu letadla. To mu umožnilo převzít kontrolu nad letadlem.

Piloti měli při těchto problémech přistát na nejbližším letišti. Místo toho ale pokračovali až do cílové destinaci. Po přistání nahlásili jen to, co se jim zobrazovalo na displeji - tedy varování o rychlosti a výšce. Na základě toho mechanici společnosti Lion Air vyměnili senzory, ze kterých čerpá data i systém MCAS.

Mechanici podle vyšetřovací zprávy ale velmi pravděpodobně nové senzory neotestovali. Aerolinka sice přišla s fotografiemi, které mají dokazovat, že je před letem vyzkoušela, podle vyšetřovatelů ale nelze dokázat, že se jedná o konkrétní stroj, který o den později havaroval. Vyšetřovatelé také přišli na to, že chybí 31 stran z knihy o údržbě letadla.

Chybné senzory do letadla vyrobila floridská firma Xtra Aerospace. Vadný senzor ukazoval hodnotu o 21 stupňů rozdílnou než druhý senzor. U většiny systémů letadla to nevadí, protože čerpají data z více zdrojů. Systém MCAS, který poslal letadlo k zemi, ale sbíral data jen z chybného senzoru.